12 junio 2016
1. Envejecimiento.
Modelos de envejecimiento. Teorías e Investigaciones actuales sobre el
envejecimiento. Intervenciones antienvejecimiento
2. Gerontología, geriatría, gerocultura,
gerontagogía. Conceptos y ámbitos. La salud en el mayor. Mayor sano, frágil y
geriátrico
3. Envejecimiento en salud.
Envejecimiento de órganos y sistemas. Autocuidado. Prevención de las lesiones y
principales problemas sanitarios en la persona mayor, uso de fármacos. Repercusiones y aspectos sociales del
envejecimiento en España
4. Gerocultura I. Educación en hábitos
saludables I. Nutrición. Alimentación
5. Gerocultura II. Educación en hábitos
saludables II. Ejercicio físico. Ocio
6. Valoración gerontológica
integral. Biofísica, funcional, mental y social Conceptos y Metodología en la
persona mayor. Índices de comorbilidad.
7. Intervención en accidentes más comunes en el
entorno geriátrico. RCP (Atragantamientos, parada cardiorrespiratoria, etc.)
8. Síndromes geriátricos I. Cuadros
confusionales agudos. Depresión, ansiedad y trastornos de la afectividad.
Deprivación Sensorial. Estreñimiento. Inmovilidad. Inestabilidad y caídas.
Descripción, prevención e intervención integral
9. Síndromes geriátricos II. Ulceras por
presión. Incontinencias urinaria y fecal. Malnutrición y deshidratación.
Insomnio. Polifarmacia y yatrogenia. Descripción, prevención e intervención
integral
10. Terapia farmacológica en geriatría.
Intervenciones terapéuticas en el mayor
11. Deterioro cognitivo. Demencias. Conceptos y
diagnóstico. Prevención. Últimas investigaciones
12. Distintos tipos de demencias
13. Intervenciones terapéuticas en las demencias
14. Trastornos conductuales. Prevención e
intervenciones
15. Cuestionarios de uso gerontológico
16. Maltrato en el mayor. Prevención e
intervención
17. Prevención del cáncer en el mayor
Pautas de vacunación en
mayores
06 junio 2015
04 junio 2015
ONCOGERIATRIA 2015
A. Castellón, L. Canosa, V.E. Castellón
La asociación entre envejecimiento y
cáncer ha sido estudiada desde perspectivas distintas tanto en su vertiente
biológica como social. En ambos casos se
han realizado importantes aportaciones que en el momento presente constituyen
un cuerpo de conocimiento significativo, heterogéneo, disperso y, a veces,
contradictorio. La razón de todo ello está en la diversidad de las fuentes
utilizadas, en el carácter experimental, clínico o sociológico de los distintos
estudios realizados y en la dificultad de articular patrones comunes de
interpretación que puedan ser totalmente
aceptados.
En el ámbito de la medicina el
desarrollo de las distintas especialidades, a lo largo del siglo XX, ha
generado también un importante caudal de conocimiento y de recursos
diagnósticos y terapéuticos que ha hecho progresar la medicina hasta niveles
poco imaginables hace cien años. En el
desarrollo de las especialidades hay que considerar que mientras la mayoría de
ellas focalizan su atención en áreas específicas de la patología orgánica y
regional –cardiología, neumología, endocrinología, etc.- o en distintos tipos
de procesos –oncología, alergología, etc.- solo dos especialidades lo hacen en
relación con periodos concretos de la vida humana como son la pediatría y la
geriatría.
La
Geriatría Oncológica es una disciplina reciente y de enorme interés. Cuando los
geriatras establecemos como objetivo de longevidad, conseguir a finales del
actual siglo, que la esperanza de vida se aproxime a los 120 años, solo
podremos realizarlo controlando las patologías neurodegenerativas (demencias),
infecciosas (SIDA, EBOLA) y oncológicas.
El campo
de las enfermedades degenerativas y de los cuadros sindrómicos asociados a la
edad constituye un área prioritaria de investigación en Medicina. En esta
línea, el Manual de Oncogeriatría 2015, pretende actualizar las principales
patologías, de interés oncológico, con incidencia en la persona mayor.
Se trata de un libro que recoge todos los aspectos que relacionan la enfermedad
neoplásica con la población concreta de la que es objeto la geriatría.
Este Manual, Oncogeriatría 2015, acreditado por la Real Academia de Medicina
de Andalucía Oriental y la Sociedad Española de Oncología Médica, revisa distintos
aspectos del cáncer en el proceso de envejecimiento. Desde el punto de vista del Oncólogo resulta fundamental
considerar que los ancianos portadores de tumores sólidos representan más del
50% de su actividad asistencial y que la evidencia científica disponible sobre
resultados y toxicidades de las diferentes modalidades terapéuticas es menor
que la que tenemos sobre pacientes más jóvenes, por lo que resulta fundamental
la valoración individualizada utilizando herramientas específicas para la
población geriátrica que nos permitan tomar decisiones meditadas evitando que
la edad per se motive tratamientos
subóptimos en situaciones potencialmente curables, así como tener en cuenta el
concepto fundamental de Calidad de Vida en situaciones paliativas para esta
población, sin olvidar otras características asociadas como la polifarmacia, las comorbilidades y los
aspectos socio-familiares.
Es
importante la labor continuada de los clínicos que han escrito el Manual. Hemos
de destacar que este libro se muestra como un elemento de formación, consulta y
actualización, gracias a las ideas iluminadoras del moderno conocimiento
médico-oncológico y en función de sus posibilidades educativas.
El libro en veinticuatro capítulos y
anexos de valoración oncogeriatrica, con la participación de treinta coautores,
aborda en primer lugar la naturaleza del proceso oncológico en el
envejecimiento así como las características y la valoración geriátrica del
mayor, enfermo de cáncer. En un segundo
conjunto de capítulos el libro aborda las singularidades que presentan en los
pacientes geriátricos los distintos tipos de procesos neoplásicos –cáncer
colorectal, de mama, pulmón, etc.- así como las distintas pautas de tratamiento
e intervención – cirugía, farmacología, radioterapia, etc.- que son específicas
para el paciente anciano. En un tercer conjunto de capítulos el libro aborda
temas tan importantes como las decisiones terapéuticas en oncología geriátrica,
los aspectos psicosociales o el proceso de intervención integral en la enfermedad
oncológica terminal a desarrollar en este tipo de pacientes.
Las/os
autoras/es destacan por su juventud, vitalidad y por la manera rotunda en que
gestionan su experiencia y saber en un arduo trabajo, el cual será de
utilidad para los especialistas clínicos y para cuantos investigadores,
asistenciales y docentes deseen disponer de una información exhaustiva,
actualizada y detallada de la patología oncogeriátrica en los inicios del siglo
XXI. Un dato importante a resaltar en relación con el libro es la estrecha
colaboración entre especialistas de distintos hospitales y centros de Andalucía
Oriental, concretamente de las provincias de Almería, Granada y Jaén,
especialmente en el ámbito de la oncología y la geriatría pero a los que
también se suman especialistas de otras áreas como cirugía, medicina interna,
psicología y hematología que sin duda enriquecen la obra con sus aportaciones.
Oncogeriatría 2015 es, por todo esto, un libro singular, un ejemplo de cooperación y
síntesis científica, de servicio a la sociedad y de cooperación entre los
profesionales sanitarios. La orientación del libro al aproximar la oncología y
la geriatría supone sin duda un modelo a seguir en otros ámbitos y la
cooperación de profesionales de distintos centros andaluces pertenecientes a un
mismo contexto asistencial, un verdadero
reto para instaurar pautas comunes en la asistencia y la equidad
a prestar por el servicio publico de salud.
24 mayo 2015
Marcadores diagnosticos de Enfermedad de Alzheimer
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de
Alzheimer (EA) es la demencia neurodegenerativa más frecuente en países
desarrollados. Se ha demostrado que las primeras alteraciones biológicas de la
enfermedad se inician décadas antes de la aparición de los primeros síntomas,
lo que supone un gran avance en el conocimiento de la enfermedad y para obtener
marcadores biológicos in vivo. Los actuales criterios diagnósticos de
investigación propuestos para EA permiten realizar un diagnóstico precoz en
fase prodrómica y etiológico, apoyándose en marcadores biológicos objetivos. La
necesidad de iniciar tratamientos en fases muy iniciales ha enfatizado que la
detección precoz es esencial.
La EA se
caracteriza por depósitos de amiloide, ovillos neurofibrilares, y pérdida
neuronal y sináptica. Las zonas afectas inicialmente son el hipocampo y el
córtex entorrinal, y posteriormente áreas de asociación corticales. Además, hay
una pérdida neuronal subcortical en el núcleo basal de Meynert y el locus coeruleus. A
medida que progresa la degeneración neurofibrilar y los depósitos de amiloide,
se alcanza el umbral para que aparezcan los primeros síntomas clínicos. Cuando
el deterioro cognitivo progresa e interfiere con el funcionamiento social y
ocupacional, se alcanza la fase de demencia. Los criterios propuestos por
Dubois permiten realizar el diagnostico de EA en fase sintomática predemencia o
prodrómica, al añadir a la presencia de síntomas clínicos determinados
biomarcadores (atrofia temporal medial evaluada mediante RM, concentraciones
anormales de tau o betaaamiloide en LCR, hipometabolismo temporoparietal o
detección de betaamiloide evaluada mediante PET). La presencia de deterioro
significativo de la memoria episódica, independientemente del grado de pérdida
funcional, junto con la presencia de al menos un biomarcador anormal son
suficientes para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable. La
presencia de una mutación autosómica dominante en cualquiera de los genes
descritos que producen EA en un paciente sintomático implicaría el diagnóstico
de EA definitiva.
Un biomarcador es
un indicador utilizado para valorar riesgo o presencia de una enfermedad. Los
criterios para un biomarcador ideal en EA propuestos en 1998 establecían que
debía detectar hallazgos neuropatológicos de la enfermedad y tener sensibilidad
y especificidad mayor del 80%. Además debía ser reproducible, fiable, no
invasivo, sencillo de realizar y con coste bajo. Se han estudiado diversos
biomarcadores en EA, marcadores genéticos, biomarcadores en plasma y líquido
cefalorraquídeo (LCR) y marcadores de neuroimagen.
MARCADORES GENÉTICOS
La EA monogénica,
determinada genéticamente por alteración de genes causantes de la enfermedad,
se produce por mutaciones en tres genes: el gen de la proteína precursora de
amiloide (APP) en el cromosoma 21, el gen de la presenilina 1 (PSEN1) en el
cromosoma 14 y el gen de la presenilina 2 (PSEN2) en el cromosoma 1. Las
mutaciones en el gen APP representan el 10-20% de los casos familiares de EA de
inicio precoz con patrón de herencia autosómico dominante. Además de mutaciones
puntuales, se han descrito duplicaciones del gen. El gen de la PSEN1 es
responsable del 30-70% de los casos familiares con patrón autosómico dominante.
Las mutaciones del gen PSEN2 son las menos frecuentes, menos del cinco por cien
de todas las mutaciones de EA descritas. La detección de mutaciones en estos
genes permite el diagnóstico de EA definitivo en vida y posibilidad de realizar
diagnóstico presintomático en familiares sanos pertenecientes a estas familias.
La mayoría de los
casos de EA son esporádicos. La EA poligénica, en la que polimorfismos de
ciertos genes actuarían como factores de riesgo, representa la mayoría de
pacientes con EA y en ella están implicados genes de susceptibilidad con
interacciones con factores ambientales. El principal factor de riesgo genético
para EA de inicio tardío es el alelo ε4 del gen de la APOE (cromosoma 19), que
tiene tres alelos (ε2, ε3 y ε4). El alelo ε3 y el genotipo ε3/ ε3 son los más
frecuentes en la población (en un 80%). El alelo ε4 está presente en el 15% de
la población europea y el ε2 es el más infrecuente. El alelo ε4 está sobrerepresentado
en pacientes con EA, comparado con controles. Esto se observó en EA tardía
familiar y después también en EA esporádica. Como grupo, las personas con alelo
ε4 tienen un riesgo mayor de padecer EA respecto a las que no lo poseen. Hay un
efecto dosis-dependiente: la presencia de un alelo ε4 se asocia con un riesgo
moderado (odds ratio: 2,2-4,4) y la presencia de dos, con riesgo
elevado (odds ratio: 5,1-17,9). No obstante, algunos portadores
de APOE ε4 sobreviven hasta edades avanzadas sin padecer trastorno cognitivo.
La presencia de ε4 también afecta a la edad de inicio de la enfermedad: los
portadores de ε4 tienen una edad de inicio más precoz y los de ε2 más tardía.
Al no ser necesario ni suficiente para ocasionar EA, la EFNS (European Federation of Neurological Associations) no
recomienda el análisis de APOE en la práctica rutinaria del diagnóstico de EA.
No obstante, el genotipo APOE es una variable importante en ensayos clínicos
para evitar un sesgo genético y evaluar el efecto del genotipo sobre las
variables de eficacia. El alelo ε4 se encuentra también con más frecuencia en
pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y se asocia a mayor riesgo de
conversión a EA. En algunos estudios, dicha asociación no alcanza significación
estadística o se asocia a conversión en el grupo de DCL de mayor edad. Las
diferencias pueden explicarse por los criterios de DCL utilizados y que no
todos los estudios tienen como objetivo principal analizar la influencia de
APOE sobre la progresión del DCL.
Estudios de
asociación del genoma completo GWAS han sugerido que variaciones en los genes
clusterina (CLU), phosphatidylinositol binding clathrin assembly protein (PICALM), brindging integrator (BIN1) y complement component (3b/4b)
receptor 1 (CR1) también estarían implicados en el riesgo de desarrollar EA,
aunque su efecto genético sería modesto. Se ha descubierto una mutación en el
gen de la proteína precursora de amiloide (APP) que reduce la producción de
betaamiloide y que actúa como factor protector para EA. Se ha descrito
recientemente el gen TREM2 en casos de EA. Aunque su frecuencia es muy baja en
todas las poblaciones estudiadas, su riesgo es comparable al alelo ε4 del gen
ApoE, el principal factor de riesgo para EA esporádica. También se ha
identificado el primer gen asociado al mecanismo de consumo energético del
cerebro y al riesgo de sufrir EA, el ATP5H/KCTD2.
BIOMARCADORES EN LCR Y PLASMA
Los cambios degenerativos
en la EA se inician años antes del inicio de los primeros síntomas. Incluyen
cambios en metabolismo de la proteína precursora de amiloide (APP),
fosforilación de proteína tau, estrés oxidativo e inflamación y desregulación
del metabolismo lipídico. El LCR refleja la composición del espacio
extracelular cerebral y es el fluido con rendimiento más alto desde el punto de
vista de biomarcadores; sin embargo, no se obtiene LCR de forma rutinaria en la
práctica clínica en pacientes con demencia. La identificación de un marcador en
plasma permitiría su determinación de forma más rápida, más aplicable, y
reduciría la necesidad de una prueba invasiva como la punción lumbar, pero la
fisiología de la barrera hematoencefálica limita el potencial de un posible biomarcador
en plasma.
1.- EN LCR
El perfil de
biomarcadores de EA en el LCR se caracteriza por disminución de la
concentración de Aβ 42 y un aumento de tau
fosforilada.
El péptido Aβ es el
principal componente de las placas de amiloide de los cerebros con EA. El
amiloide que se encuentra en las placas está en estado insoluble y altamente
agregado. Este péptido se genera por un procesamiento proteolítico a partir de
la APP lo que da lugar a péptidos de diferentes longitudes, siendo la forma
predominante Aβ40. Un 10% de las especies
de amiloide, están formadas por Aβ42 , de longitud mayor y
mayor tendencia a formar fibrillas y depósitos insolubles. La disminución de Aβ42 en LCR probablemente
refleje el acumulo de Aβ42 en el cerebro, existiendo buena correlación
entre niveles de Aβ42 en LCR y PET marcado con componente de
Pittsburgh. Las personas con una cognición normal tienen un descenso de la
concentración de Aβ42 en LCR con la edad, mayor en portadores del ε4
de APOE, que se iniciaría décadas antes de la edad de inicio habitual de la EA.
En pacientes presintomáticos portadores de mutaciones en gen de PSEN1, niveles
de Aβ42 en LCR se correlacionan con la edad ajustada
(diferencia entre edad media de los síntomas en la familia y edad actual del
paciente), llegando a un “efecto suelo” cuando aparecen los primeros síntomas.
En general, los estudios no muestran diferencias en niveles de Aβ40 en LCR en EA o DCL respecto a controles Hay
asociación entre la alteración de biomarcadores en LCR e hipometabolismo en
18F-fluorodesoxiglucosa PET (18F-DDG-PET) en áreas afectas en estadios
iniciales de EA.
En pacientes con
DCL, la mayoría de estudios muestra niveles de Aβ42 en LCR intermedios
entre EA y controles. En estudios longitudinales, pacientes con DCL progresivo
muestran niveles de Aβ42 en LCR menores que
aquellos con DCL estable, aunque la sensibilidad para diferenciar ambos grupos
es reducida. La precisión aumenta si se combina Aβ42 con T-tau (proteina tau
total) o P-tau (proteina tau fosforilada), aunque existe un gran solapamiento
entre los grupos.
Otros
biomarcadores relacionados con los hallazgos neuropatológicos de EA son las
proteínas T-tau y P-tau, que reflejan degeneración neuronal y daño cerebral y
se alteran con posterioridad a la alteración de Aβ42. La proteína tau se
localiza en los axones neuronales y es esencial para la estabilización y
mantenimiento de los microtúbulos. Se han estudiado los niveles de T-tau y P-tau
en LCR en EA y DCL. En EA se ha observado aumento de los niveles totales de tau
(del orden de 3 veces) en LCR respecto a controles. Sin embargo, su
especificidad es reducida e incrementos similares pueden observarse en otras
demencias. La medición de P-tau en LCR en EA ha mostrado niveles aumentados
respecto a controles, con sensibilidad del 80% y especificidad del 92% para
detectar EA. Los niveles de t-tau y p-tau se encuentran aumentados en pacientes
con DCL que progresan, comparado con los que permanecen estables, y la
sensibilidad para diferenciar ambos grupos es alta, aunque con especificidad
baja. La combinación de la medición de tau total y Aβ42 en LCR permite aumentar la precisión diagnóstica para
predecir el desarrollo de demencia.
Recientemente se
ha identificado otro posible biomarcador en LCR, una disminución de los niveles
de ADN mitocondrial.
Existen ciertas
limitaciones para que el estudio de biomarcadores en LCR se convierta en una
prueba diagnóstica rutinaria. La punción lumbar es una técnica invasiva, los
puntos de corte de los biomarcadores pueden variar de un laboratorio a otro, en
relación con factores relacionados con la recogida o manejo y almacenamiento de
la muestra. Se ha establecido la necesidad de un proceso de estandarización de
metodología y análisis de la muestra e interpretación de resultados.
2.- EN PLASMA
Algunos estudios
epidemiológicos mostraron que niveles elevados de homocisteína se asocian a
aumento del riesgo de demencia. Sin embargo, los niveles en pacientes con EA no
difieren al compararlos con otras enfermedades neurodegenerativas ni parecen
influir en la evolución clínica.
Existe un cambio
en el ratio entre isoformas de la APP determinadas en plaquetas en EA. La
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de EA es del 88% y 89%,
respectivamente. La alteración de este ratio parece ser un evento temprano al
demostrarse alterada en pacientes con DCL.
Los casos de EA
familiar causada por mutaciones en genes de presenilinas o APP tienen niveles
plasmáticos elevados de Aβ42, igual que los
pacientes con síndrome de Down. Se pensó que los niveles de Aβ42 pudieran ser útiles en diagnóstico de EA
esporádica, pero estudios transversales y longitudinales mostraron que no
permiten detectar diferencias con los controles. Diversos estudios muestran que
no hay buena correlación entre niveles de Aβ en plasma y LCR, ni con
depósitos de Aβ cerebral. También se ha
sugerido que los niveles de Aβ40 en plasma se
comportarían como un marcador de daño vascular y se correlacionarían con lesiones
de la sustancia blanca cerebral e infartos lacunares en EA, DCL o angiopatía
amiloide. Resultados contradictorios sobre el valor de estos biomarcadores
podrían deberse a dificultades técnicas en su análisis en plasma, ya que se
unen con gran facilidad a proteínas plasmáticas y sufren oligomerización. Otra
posibilidad es que niveles de Aβ40 y Aβ42 en plasma varíen en diferentes estadios y con
la progresión, por lo que es importante el momento de extracción de la muestra.
En la actualidad no existe suficiente evidencia para utilizar en
la práctica clínica ningún biomarcador plasmático para la EA.
MARCADORES DE NEUROIMAGEN
Un marcador de
imagen debe ser capaz de detectar cambios relacionados con el proceso
neurodegenerativo, describiendo su aparición y fases o estadios. Además de la TC cerebral y la RM
convencional, en las últimas décadas, con el avance en la investigación de
tratamientos, es necesaria mayor precisión en el diagnóstico, por lo que han
surgido nuevas técnicas de neuroimagen.
Las estructuras
del lóbulo temporal medial, hipocampo y córtex entorrinal, son esenciales para
el desarrollo de la memoria normal, y se afectan precozmente en EA. Estudios
con RM cuantitativa señalan que la atrofia hipocampal se inicia con
anterioridad al inicio de los síntomas y aumenta con la progresión. Los
pacientes con EA tienen un volumen hipocampal reducido y éste, en pacientes con
DCL, aumenta el riesgo de conversión a EA. Otras regiones estudiadas con RM
cuantitativa son el córtex entorrinal, el surco temporal superior y el cíngulo
anterior. Estas regiones están reducidas en EA y su medición combinada en
pacientes con DCL permite discriminar conversores a EA con una precisión del
75%. Algunos estudios obtuvieron resultados menos claros por la dificultad de
medir regiones anatómicas de tamaño reducido. La RM volumétrica requiere
disponer de programas especiales y, debido a la falta de una técnica de
medición automática, su análisis lleva mucho tiempo y es difícil de aplicar en
la práctica clínica. En cambio, las escalas visuales semicuantitativas de la
región medial del lóbulo temporal, fáciles de aplicar, tienen una precisión de
hasta el 80-90% para detectar cambios. Estas escalas, en pacientes con DCL, son
útiles para predecir conversión. Estudios longitudinales con RM seriadas
presentan, en EA, una tasa de atrofia cerebral aumentada, y en pacientes con
DCL conversores, una mayor tasa de atrofia global y, en algunos estudios,
también de estructuras temporales mediales. Estos datos son consistentes con
los observados en presintomáticos de EA familiar por mutaciones en gen de
presenilina 1, que presentan tasas de atrofia hipocampal y hemisférica
aumentadas que se detectan hasta 3,5 años antes del inicio de síntomas.
Estudios con RM seriadas muestran correlación entre tasa de atrofia hipocampal
y deterioro de la función mnésica.
Un método para
medir la atrofia cerebral automatizada es la técnica de morfometría basada en
voxels (voxel-based morphometry, VBM), que permite crear un
mapa de la pérdida de sustancia gris distribuido en voxels. La ventaja
principal de la VBM respecto a técnicas de volumetría convencional basada en
regiones de interés es que ofrece una determinación objetiva. Las secuencias de
difusión mediante RM permiten medir alteraciones en la difusión de las
moléculas de agua causadas por alteraciones microscópicas. Se observa un
aumento del coeficiente de difusión aparente (ADC) hipocampal en sujetos con EA
y DCL, que se atribuye a pérdida de cuerpos neuronales, axones y dendritas que
provocaría difusión de agua mayor. La imagen cerebral global volumétrica por
transferencia magnética (Whole-brain magnetization
transfer imaging), permite identificar regiones con daño axonal en
estructuras aparentemente normales. Los estudios con en DCL han mostrado que la
ratio de imagen por transferencia magnética de la sustancia gris se encuentra
disminuida comparada con controles.
La RM funcional
se ha aplicado al estudio de la activación de estructuras temporales mediales
en la EA y en DCL. Los pacientes con EA tienen hipoactivación de estas
estructuras, mientras que en la DCL hay una hiperactivación hipocampal
compensatoria, comparada con controles. Estudios longitudinales muestran que
los pacientes con DCL que progresan tienden a activar regiones mayores del giro
parahipocampal durante la codificación de una tarea visual. Los pacientes con DCL
presentarían una hiperactivación hipocampal para compensar las alteraciones
temporales subyacentes, y con la evolución se iría instaurando un patrón de
hipoactivación similar al observado en EA. Las técnicas de neuroimagen
funcional tienen como ventaja respecto a las técnicas estructurales que aportan
información sobre mecanismos fisiopatológicos.
La PET-FDG
(medición del metabolismo cerebral de glucosa mediante tomografía por emisión
de positrones) y la SPECT cerebral (medición de perfusión cerebral como
marcador de actividad cerebral mediante tomografía computarizada por emisión de
fotón único) en la EA muestran hipometabolismo o hipoperfusión en regiones
temporoparietales, cingulado posterior y más tarde en zonas de asociación
frontales. La combinación de medidas volumétricas de estructuras temporales
mediales y SPECT cerebral mejora la capacidad de discriminación de evolución a
EA, comparada con cada medida aislada. La SPECT cerebral en la DCL muestra que
los conversores a EA tienen hipoperfusión en el córtex cingulado anterior y
posterior. Algunos autores han demostrado hiperperfusión en la región frontal
inferolateral en los que progresan, compatible con la hiperactivación
observada mediante RM funcional.
El PET con F18-fluorodeoxi-D-glucosa (FDG-PET) proporciona una
estimación del metabolismo cerebral de la glucosa y es útil en el diagnóstico
precoz de EA. En la EA probable, la primera área metabólicamente afecta es el
giro cingulado posterior, seguido del córtex de asociación temporoparietal y la
región hipocampal. En la DCL se ha visto una reducción del metabolismo
hipocampal y estudios longitudinales indican que los que progresan a EA tienen
hipometabolismo temporo-parietal. Estudios de PET con PIB, un trazador que
marca betaamiloide, han mostrado un aumento del depósito de amiloide similar al
descrito en estudios histopatológicos, que precede a alteraciones de los
marcadores de neurodegeneración como FDG o radiofármacos de perfusión cerebral
y a los síntomas cognitivos. Sin embargo, el depósito de Aβ
no se incrementa conforme progresa el deterioro cognitivo, a diferencia de los
marcadores de disfunción neuronal. La captación de PIB indica depósitos de
amiloide cerebral en muestras postmortem de
EA. Los estudios muestran captación en diversas regiones corticales en EA,
comparado con controles. No hay diferencias en sustancia blanca o cerebelo. La
captación se correlaciona de forma inversa con los niveles de Aβ 42 en LCR y con el
metabolismo cerebral determinado mediante FDG-PET. Se han obtenido datos de de
PET-PIB en DCL amnésico y multidominio. La captación de PIB en DCL es
heterogénea: algunos casos presentan un patrón superponible a EA, y otros uno
similar a controles sanos, lo cual apoya la heterogeneidad etiológica del DCL.
La presencia de amiloide puede resultar dudosa si se toma como único criterio,
ya que puede observarse en ancianos sanos cognitivamente normales. Un 25% de
ancianos sanos presentan algún grado de captación de PIB en regiones corticales
y algunas personas sin deterioro cognitivo tienen depósitos de amiloide
cerebral en estudios necrópsicos.
Se llevan a cabo también estudios en EA con trazadores de tau.
CONCLUSIONES
La EA debe ser
considerada como un continuo, desde los estadios preclínicos hasta la aparición
de la demencia tipo Alzheimer. La estadificación de la EA preclínica incluye
diversos estadios:
Estadio 1: correspondería a la amiloidosis sintomática, en la que
existiría un aumento del depósito cortical de PET Aβ , sin evidencia de
neurodegeneración.
Estadio 2: ya se habría producido la disfunción neuronal en PET-FDG,
que se añadiría al depósito de amiloide.
Estadio 3: los pacientes ya presentarían síntomas muy iniciales de
deterioro cognitivo. La EA prodrómica ya se ha definido también previamente con
los criterios de Dubois.
Numerosas estrategias terapéuticas que se ensayan hacen necesario
diagnosticar a los pacientes en estadios muy tempranos. Los biomarcadores de
LCR y marcadores de neuroimagen nos han permitido introducirnos en este
escenario diagnóstico.
23 diciembre 2014
LA SALUD
La necesaria disminución del gasto
público se debe focalizar en sanidad, frente a otros ítems de los presupuestos.
Tenemos que reafirmar el valor prioritario de la salud y de la sanidad, muy
especialmente en atención gerontológica
La
salud es el tema que más preocupa a la población general y especialmente a los
mayores. Según los barómetros sanitarios los españoles encuestados opinan que
la sanidad es la primera política pública sectorial en importancia por encima
de la educación, vivienda, educación o pensiones. Ha sido siempre así. En 1991
la Encuesta Blendon incorporada al Informe Abril preguntaba a los españoles en
qué debería gastar el Gobierno el dinero si hubiera recursos adicionales. La
asistencia sanitaria figuraba en primer término (39%). Está ampliamente reconocido que la mejoría de la salud es a la vez causa y consecuencia del crecimiento económico. Las diferencias en salud intervienen de una forma importante cuando se trata de explicar por qué unos países se desarrollan más deprisa que otros. La salud afecta directamente al desarrollo económico mejorando el capital humano, facilitando la educación y la capacitación laboral, incrementando la productividad laboral. Los grandes periodos de desarrollo económico, comenzando por la revolución industrial en Inglaterra estuvieron precedidos por un gran progreso de la salud pública y de mejora de la nutrición. Según Fogel una de las causas del crecimiento de los ingresos per cápita en Francia y Reino Unido durante los últimos doscientos años fue el aumento de calorías consumidas por su población laboral. La salud pública fue causa, no sólo consecuencia, de la mejora económica.
También se produce la trampa de la pobreza. La mala salud contribuye a la caída del PIB y recíprocamente esta caída provoca un considerable descenso del nivel de salud de la población. El ejemplo más reciente ha sido el de los países herederos de la antigua URSS. Otro ejemplo es el África Subsahariana. El desastre sanitario de África y la gran mortalidad provocada entre otras causas por la malaria, SIDA, Ébola, etc. (aparte de la corrupción política y las guerras), son sin duda grandes culpables de su retraso.
La íntima relación entre salud y desarrollo económico se produce también a nivel personal y social. La buena salud y la esperanza de vida están ampliamente correlacionadas con la clase social y con el nivel de educación. Como dice Alan Williams, una persona rica es aquella que puede aspirar a una expectativa de vida larga y de alta calidad, al contrario de la persona pobre.
La relación entre salud y sanidad o sistema sanitario es compleja. Especialmente cuando a menudo por sanidad se entiende solamente los cuidados médicos. Cochrane en 1972 nos alertó que estos eran un pequeño determinante del estado de salud de una población. McKeown demostró que la mayor parte de la reducción de las tasas de mortalidad de Inglaterra y Gales de
La sabiduría popular dice que la salud no tiene precio. Ahora bien, sí se puede hablar de los gastos y del costo de la sanidad. Podemos determinar concretamente el valor monetario de la sanidad y lo que es importante en términos económicos, qué otros objetivos tendremos que sacrificar por no poder dedicarles los recursos empleados en la sanidad. Es el coste oportunidad. Es importante determinar por tanto cuál es el valor añadido de la sanidad para poder compararlo con otras alternativas. Ello exige el análisis comparativo de todos sus costes y beneficios directos e indirectos. La comparación no es solamente interna, alternativas sanitarias, sino externa con otras alternativas no estrictamente sanitarias, que mejoren la esperanza de vida y la calidad de vida (mejores vías de comunicación, por ejemplo, que ahorren accidentes, o más seguridad, que disminuya actos criminales contra la vida).
La relación del gasto en sanidad con la salud es inequívocamente positiva. Se ve claramente en los países en desarrollo. Ahora bien la función de producción de salud es decreciente según aumenta el desarrollo de una sociedad. A partir de cierto desarrollo los impactos son menores y difíciles de medir. Existe un debate abierto acerca de la contribución de los avances de los servicios sanitarios en los países muy desarrollados sobre los crecimientos cualitativos en los niveles de salud. Este es el argumento más fuerte que justifica la política de contención de costos en los sistemas sanitarios desarrollados, pero siempre desde un punto de vista técnico.
Una forma de medir el valor añadido de la sanidad y su repercusión en el sistema económico es a través de tablas input-output del sector. De esta forma se analizan los efectos positivos que un gasto en sanidad bien gestionado ejerce sobre la economía en su conjunto, a través de los efectos multiplicadores que provoca sobre otros sectores de actividad, creando empleo y para el mantenimiento de la demanda en determinadas áreas geográficas. Efectivamente se trata de un sector intensivo en empleo pues el 67% del gasto en sanidad es remuneración de los asalariados. La recuperación del gasto vía impuestos y cotizaciones sociales es de 51,13% del gasto inicial en sanidad y constituye además una clara forma de redistribución de renta entre los ciudadanos. Además se trata de gastos localizados. En muchas provincias el Hospital es la mayor empresa territorial.
25 mayo 2014
¿El próximo tsunami en España
Eduardo
Rodríguez Rovira, Presidente de la Fundación Edad&Vida avisa del tsunami
poblacional que se avecina.
Japón está sometido a periódicas
tragedias naturales, terremotos y maremotos. El de 2011 provocó gravísimos
problemas en la central de Fukushima y causó 20.000 muertos o desparecidos.
También en Japón existe otra clase
de tsunami que ha sido anunciado con tiempo, aunque no se le ha prestado
atención con acciones preventivas y como consecuencia está motivando ya anualmente
una hecatombe en la población japonesa, su desplome a causa del envejecimiento
y de la insuficiente capacidad de sustitución por nuevas generaciones.
Por tercer año consecutivo ha
disminuido la población de Japón. Nada menos que 217.000 personas, es decir
0,17% de la población de 127 millones de habitantes.
Las personas mayores de 65 años
representan más de un cuarto de la población (en España alrededor de 17%) y es el segmento que
aumenta más rápidamente (en el año más de un millón de personas).
En paralelo la población en edad de
trabajar descendió también un millón de personas y en Japón no existe
prácticamente inmigración, que no es bien vista por la población, por lo que se
encuentra en una situación comprometida a corto y medio plazo.
El tsunami ya está encima y se
anticipan enormes problemas para el pago de las pensiones, la atención
sanitaria y graves repercusiones en la producción y la economía. Está claro que
las medidas se debían haber preparado cuando se anticipó con toda claridad hace
años el cambio demográfico inminente.
La alarma ya ha llegado a España. En
2013 descendió la población por primera vez desde que se publican las series
históricas (1971), en número de 113.902 personas. Pero el análisis indica que
se ha debido principalmente a movimientos de emigración (162.390 salidas), ya
que el saldo vegetativo fue todavía positivo, 48.488 personas.
La
previsión, según el INE, es que llegaremos a perder dentro de cuarenta
años un 10% de la población, que disminuirá hasta los 41 millones, salvo que se
produzcan de nuevo movimientos migratorios masivos. Desde 2018 los
fallecimientos superarán a los nacimientos y en el 2040, la población mayor de 65 años alcanzará
el 37%.
La
tasa de natalidad española es una de las más bajas de la UE, y por tanto del
mundo, 1,36 hijos por mujer,por debajo de la tasa de reposición, pero no existe una política familiar enérgica
para resolver este importante problema demográfico, de incalculables
consecuencias económicas y sociales.
Si no ponemos los medios, el tsunami
poblacional, nos alcanzará, como está ocurriendo en Japón.
15 mayo 2014
La Demencia, un destino peor que la muerte
El silencio de los médicos en torno al Alzheimer se titula
el mea culpa que la profesora Ofri de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Nueva York ha publicado recientemente. Pocas
veces leeremos una exposición honesta, humana y alejada del pedestal desde
donde suelen sentenciar la mayoría de los galenos
“Un destino peor que la muerte” murmuró mi colega mientras
examinábamos a un hombre mayor que había ingresado al hospital con una demencia severa. Por su historia
clínica, supimos que el paciente fue un intelectual y escultor importante.
Enseñó en escuelas de arte prestigiosas y su obra fue exhibida en los Estados
Unidos y Europa.
Resultaba devastador verlo despersonalizado y sometido a deterioros
físicos que no le desearíamos ni a nuestro peor enemigo. Nos avergonzaba ser
testigos de las profundas indignidades impuestas a ese hombre. Nos sentimos
incómodos por él, por cuán incómodo se habría sentido si hubiera podido verse
así. Por otra parte, saberlo incapaz de reconocerse enfermo no nos consoló.
Abandonamos la habitación en silencio, perdidos en nuestra
incomodidad y tratando de disimularla mientras pasábamos al próximo paciente.
Los médicos no hablamos demasiado de demencia,
y sin embargo tenemos muchos pacientes con esta enfermedad: cada año más. Nunca
hablamos de estos casos, al menos no tanto como cuando intercambiamos opiniones
sobre algún paciente renal, oncológico, obeso, con enfisema pulmonar o diabético
¿Por qué el silencio? No podríamos responder que se trata
de una enfermedad infrecuente. La enfermedad de Alzheimer -el tipo más común de
demencia-
ocupa el sexto lugar en la clasificación de enfermedades mortales en los
Estados Unidos. Incluso en algunos estudios podría estar ocupando el tercer
lugar. Por otra parte, el envejecimiento general de la población lleva la demencia al consultorio de gerontólogos,
geriatras y demás especialistas, salvo pediatras.
Quizás el silencio se deba a la invisibilidad de la
enfermedad, especialmente en su etapa inicial. Más bien habituados a las
enfermedades clínicas con síntomas obvios -cardiopatías, diabetes,
hipertensión—, a los médicos nos cuesta reconocer los indicios sutiles de la demencia.
Sospecho, sin embargo, que nuestra resistencia tiene
razones más profundas…
Salvo la enfermedad de Alzheimer, las diez enfermedades
más asesinas son prevenibles o al menos tratables. Nuestra medicina tiene
motivos para sentirse orgullosa de los progresos realizados para combatir las
mencionadas cardiopatías, diabetes, infartos, ictus, etc. Contamos con
tomógrafos que detectan muchos cánceres y con tratamientos que prolongan la
vida. Hasta es posible prevenir suicidios y muertes accidentales.
En cambio no existe nada que realmente podamos hacer
frente a la demencia.
No existen estudios por imagen capaces de detectar la enfermedad antes de la
aparición de los primeros síntomas. Y aún si existieran, estos aparatos
convivirían con la ausencia de tratamientos capaces de alguna acción
sustancial.
Esto es profundamente frustrante para los médicos. Con
razón relegamos la demencia a un segundo plano: conscientes
del tiempo limitado que dura una consulta médica, nos vemos forzados a
concentrarnos en las enfermedades que podemos tratar.
Dicho esto, sigo pensando que algo más se esconde detrás de
nuestro silencio… La moneda cognitiva es la única moneda de los médicos. La
idea de una mente que se desvanece nos petrifica mucho más que la devastación
física que solemos tratar. La pérdida de capacidad intelectual y de autonomía,
el fenómeno de despersonalización provocan un miedo existencial que preferimos
pasar por alto.
Pensé en esto mientras leía una publicación reciente de
Health Affairs dedicada al Alzheimer, unas doscientas páginas que exploran exhaustivamente
el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, la experiencia de pacientes y
cuidadores, la carga de enorme asumida por cónyuges, familiares e hijos
adultos. La multiplicidad de comentarios y recomendaciones basados en
investigaciones contrasta de manera vergonzosa con el silencio que emana del
frente clínico.
Ésta no es la primera enfermedad que arrastra a clínicos,
investigadores, familias, activistas. La historia reciente del SIDA es otro
ejemplo que nos incomodó a los médicos porque reveló nuestro desconocimiento.
En ambos casos, la falta de acción e intervención médica
es en parte atribuible a las dificultades prácticas de diagnóstico y
tratamiento. Preferimos ignorar y mantener alejada de nuestra consciencia la
mezcla de aspectos existenciales y emocionales que atentan contra nuestra psique.
La mayoría de los médicos necesitamos renovarnos y
actualizarnos con cursos de formación y entrenamiento. En cambio, nunca nos
sometemos a exámenes periódicos para descubrir déficits en nuestro núcleo psico-emocional
que puedan afectar la atención a nuestros pacientes.
Los médicos no podemos huir de una enfermedad porque nos
cueste diagnosticarla y porque nos frustre el alcance limitado de los
tratamientos vigentes. Al contrario, debemos enfrentar nuestra propia
incomodidad, capacidad de afrontamiento y reacciones personales que nos
desconciertan. Sólo de esta manera podremos ofrecer una verdadera ayuda a
pacientes, familiares, cuidadores y, sin duda, también a nosotros mismos.